例文一：
XXXXX有限公司：
本人/公司 _______(證件號： ________)因自身原因將貴公司開具的收據遺失，收據號為 _______，金額小寫￥_____ 元(大寫) _______，開具內容為_______ ，因該收據已遺失，在此本人聲明作廢并以此遺失聲明辦理相關業務 。
日后此收據原件出現，貴公司有權拒絕辦理相關業務，由此造成的經濟糾紛與貴公司無關，由本人負責 。特此證明!
聲明人簽字并按手印：
日期：
例文二：
收據丟失，遺失聲明格式范本（僅供參考）：
聲明xxx不慎將xxx收據丟失，號碼：xxxxx，金額：xxxx，特此聲明作廢 。

【收據遺失情況說明怎么寫】擴展資料：
在民事借貸關系中，收據一般是用來反映或者證明“收到”的事實，以避免日后因借貸的內容發生爭執 。
一般情況下，收據的丟失并不需要登報聲明 。
登記收件時，登記機關應當出具收件收據，收件收據的主要作用是：避免日后因收取的登記文件的名稱、數量等與申請人產生爭議 。
申請人如不慎將收件收據遺失，可由登記申請人(或代理登記人)出具聲明，而并無必要由當事人登報聲明作廢 。
因為收件收據的作用，是明確登記機關在何時收取了申請人的哪些登記文件，在登記機關對該項產權核準登記后，對登記申請人已無多大意義 。
如有必要，登記機關保存的第二聯也可供查詢 。值得注意的一點是：遺失聲明一定要由登記申請人(或代理登記人)親自出具，并將此項聲明歸人該戶檔案，以備日后查考 。
參考資料：
百度百科詞條-證明
百度百科詞條-登報

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