3、心血管系統(tǒng)：頭痛、頭暈、胸悶、胸痛（發(fā)作持續(xù)時間）、喘憋、心悸、氣短、大汗等；
4、神經(jīng)系統(tǒng)：言語、肢體、黑朦、意識、暈厥、精神障礙等 。
……曾于當?shù)卦\所診斷為“×××”，給予××等藥物治療（具體藥量不詳），無明顯好轉，為進一步診治而來我院 。
自發(fā)病以來 ， 一般情況可，精神、食欲、睡眠、大小便
即往患者 ， 否認肝炎、結核等傳染病史，無手術、外傷及藥物過敏史 。
生于原籍，久居本地，未到過疫區(qū)及牧區(qū)，無煙酒嗜好，月經(jīng)14（3-5/28）55，孕3產(chǎn)3，子女健康，家族中無傳染病及遺傳性疾病記載 ， 無同類疾病記載 。
體格檢查
發(fā)育正常 ， 營養(yǎng)中等，（自動、端坐、強迫、平臥）體位，神志（清楚、不清） ， 查體合作 。全身皮膚黏膜無黃染、出血點、瘀斑、蜘蛛痣、皮下結節(jié)，周身淺表淋巴結未觸及腫大，頭-五官無畸形，眼瞼無水腫，鞏膜無黃染 ， 結膜無（充血、蒼白），兩側瞳孔等大正圓，對光反射（靈敏、遲鈍、消失），耳鼻未見異常，口唇無發(fā)紺，咽無充血，兩側扁桃體不大 ， 頸兩側對稱 ， 無頸靜脈怒張及頸動脈異常搏動，頸無抵抗 ， 氣管居中，甲狀腺不大 。胸廓無畸形 ， 兩側呼吸動度一致，語顫無增強及減弱，雙肺叩清音，肺肝濁音界位于右鎖骨中線第5肋間，雙肺呼吸音（清或粗），（可或未）聞及干濕性羅音 。心前區(qū)無隆起，心尖搏動不明顯，未觸及震顫，心界不大，心率80次/分，律整 ， 各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹平坦，未見腸型及蠕動波，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾未觸及，叩鼓音，肝區(qū)無扣擊痛，移動性濁音陰性 ， 腸鳴音正常存在，肛門、外生殖器未見異常，脊柱、四肢無畸形，雙腎無扣擊痛，關節(jié)無紅腫，肌張力正常，活動自如 ， 雙側肱二、三頭肌、膝腱反射存在，雙側巴氏征、克氏征、布氏征均陰性 。[醫(yī)學教 育網(wǎng) 搜集整理]
初步診斷：
×××
醫(yī)師簽名
2000-5-10
●病程記錄
2000-5-10，9：00
患者××× ， 女性 ， 60歲，主因×××于2000-5-10，9：00收入院 。根據(jù)1 。患者為老年女性2 。既往……3 。患者緣于……4 。查體……5 。血常規(guī)、X線、CT提示……，初步診斷……給于……治療，進一步完善各項輔助檢查 。
●出院記錄單
入院時情況：包括主因……入院、查體情況、輔助檢查結果、考慮……而收入院 。
住院診治經(jīng)過：根據(jù)患者癥狀、體征、輔助檢查結果，初步診斷為……給予……治療，第×天（病情變化情況、輔助檢查結果、藥物變動等）
出院時情況：自覺癥狀、體征、一般情況好轉，食欲轉佳，體溫、肺、心、腹，輔助檢查結果
●會診意見
敬閱病史如上，既往及現(xiàn)病史
查體情況……余同前[醫(yī)學教 育網(wǎng) 搜集整理]
診斷：
建議：1 。注意休息，防止勞累；2 。注意飲食3 。口服藥物4 。病情變化，及時隨診 。
●出院病歷排列順序
1 。病歷首頁2 。出院記錄3 。住院志4 。病程記錄5 。會診記錄6 。放射報告單7心電圖單8 。胃鏡、超聲波單9甲種化驗單、乙種化驗單10 。治療記錄（長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑）11 。體溫單
●門診病歷要求
1、時間
2、主訴[空2格]
3、現(xiàn)病史[空2格]
4、既往史及個人史（簡要）[空2格]
5、 T P R BP（必要時）[空2格]
6、體格檢查及輔助檢查（扼要）[空2格]
7、初步診斷（右側）
8、處理（左側）[空2格]
9簽名（右側）
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