step2: 病歷書寫的七大要點
1、精辟和正確地表達主訴
主訴是患者就診時的主要癥狀或體征和發病期限 。期限用阿拉伯數字表示 。癥狀或體征在前，發病時限在后 ， 通過主訴可引導醫生對疾病的診斷思路 。如間或咯血時間1年，就提示是肺部或支氣管的某種疾病 。主訴時間與現病史時間一致，第一診斷要與主訴相符合 。特殊病人可用診斷式體檢做主訴，如食管癌病人6個月后來院化療而住院，可以寫成食管癌術后6個月，第2次住院化療等有癌癥和手術部位、時間、治療需求即可 。
2、現病史
現病史是指患者本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫，內容包括發病的主要癥狀特點及其發展變化情況，伴隨癥狀發病后診療經過及結果、睡眠、飲食等情況的變化 ， 以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等 。過去史不能遺漏，重點是輸血史、藥物過敏史、傳染病史、手術史、外傷史 。詢問病史要按系統逐項進行 。體檢要認真仔細進行，按診斷學入院記錄的要求書寫好，重點是體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔大小和鞏膜是否黃染、角膜反射如何、皮膚是否有出血點、蜘蛛痣、瘀斑、黃染等，頸抵抗感是否有 ， 頸靜脈是否充盈，雙肺是否有啰音 ， 心臟是否有各種雜音及其傳導，胸部叩診是否有實變，腹部的望、觸、叩、聽檢查情況，重點是腸鳴音和移動性濁音，腹壁是否有壓痛和反跳痛 ， 是否有觸及腫塊 。病理反射的檢查 。如何化驗、心電圖、X光、CT、超聲波等檢查是按病情情況進行選擇，反對大檢查，也反對無檢查，總之是要選擇有助于疾病診斷和鑒別診斷的檢查 。
3、病程記錄
病程記錄是病人入院的治療轉歸和病情變化的記錄，重點要反映病人休克、心衰、咯血、發熱、腹痛、嘔吐、手術時間的確定和治療經過和轉歸 。首次病志應由當班醫生書寫 ， 病志能反映醫生的思維 。病志要體現二級查房、三級查房、疑難病討論 。危重病人搶救一定要有上級醫生參與，不能只有一人參與 。即使醫生是主治醫生也不能這樣，對防患醫療糾紛有好處 。重要藥物的更改，如抗生素、強心藥、降壓藥、升壓藥等 。各種輔助檢查結果在當天病志中要有記錄，腹穿、腰穿、導尿、胸穿等操作要書寫專門的記錄，外科病人要體現手術的指征和手術時間，爭取時間就是生命 。術前討論和手術記錄都要按衛生部要求書寫完成 。要重視會診醫生的意見，會診單要有具體會診時間 。要重視手術主刀寫手術記錄 。請院外教授手術也要親自書寫有關醫療文書，如寫手術記錄和會診單等 。
4、診斷
診斷要按醫學院校的教材診斷標準和鑒別診斷進行，要重視第一診斷和重要并發癥的書寫 。各種癥狀不能寫成第一診斷，如腎絞痛、急性尿潴留，第一診斷應是腎結石或輸尿管結石并腎絞痛 。死亡病人的第一診斷應是死亡的主要疾病所致 。修改或補充診斷要寫入入院記錄和病志中 。
5、醫囑
醫囑要有針對性，如診斷冠心病并發肺部感染的病人要把抗生素治療寫在前面 。心衰、休克病人更應如此 。這點往往在臨床中有所忽視的產生了不應有的后果 。醫囑要與診斷相符合 。長期醫囑和臨時醫囑應由當班醫生書寫 。
6、關鍵的變化和措施要交代清楚
大型搶救要有專門記錄 ， 病人死亡時要有心電圖記錄 。要認真確實觀察病情變化，搶救要及時，搶救時間要準確到幾點幾分 。搶救措施要得力 ， 記錄要體現科室的力量和人員參與，使病人及家屬滿意 。

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