由于壓力或愉快的事件，情緒波動(dòng)在日常生活中是很常見的 。但是，嚴(yán)重和持續(xù)的情緒波動(dòng)會(huì)導(dǎo)致心理困擾和行為障礙，可能是潛在的情感障礙的癥狀 。情感障礙的分類范圍從單相抑郁障礙到I型和II型雙相情感障礙 。
Falret在19世紀(jì)50年代將雙相情感障礙描述為一種獨(dú)特的實(shí)體 。在精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊第五版(DSM-5)中，雙相情感障礙和相關(guān)情感障礙包括雙相情感障礙II型、I型和循環(huán)性精神障礙 。不符合典型亞型的癥狀被納入其他特定的雙相性相關(guān)疾病類別中 。最近發(fā)布的國際疾病分類第11版(ICD-11)也包括了雙相情感障礙的部分 。
- 區(qū)分雙相情感障礙與其他情感障礙的主要特征是反復(fù)出現(xiàn)的躁狂或輕躁狂發(fā)作 ， 它們可能與抑郁發(fā)作交替出現(xiàn) 。
- 雙相I型障礙的定義是出現(xiàn)明顯的躁狂發(fā)作，并表現(xiàn)出一系列癥狀 ， 包括過度自信、傲慢、健談、極度放松、易怒、睡眠需求減少和情緒高漲 。多達(dá)75％的躁狂發(fā)作會(huì)出現(xiàn)諸如妄想和幻覺之類的精神病癥狀，任何嚴(yán)重程度的發(fā)作都可能損害心理社會(huì)功能，以至于需要住院治療 。
- 雙相II型障礙的主要特征是抑郁發(fā)作，但同時(shí)伴有輕躁狂 。生活軌跡中出現(xiàn)至少一次輕躁發(fā)作就被認(rèn)為與雙相II型精神障礙的診斷是一致的 。
- 循環(huán)性精神障礙的特征是反復(fù)出現(xiàn)的抑郁和輕躁?duì)顟B(tài)，持續(xù)至少2年，不符合主要情感發(fā)作的診斷閾值 。
雙相情感障礙通常發(fā)生在20歲左右 。起病越早，預(yù)后往往越差；治療延遲時(shí)間越長，抑郁發(fā)作越嚴(yán)重，并發(fā)焦慮和物質(zhì)使用障礙的發(fā)病率越高 。雙相情感障礙的首發(fā)癥狀通常是抑郁，對于大多數(shù)雙相I型或雙相II型患者來說，在整個(gè)病程中抑郁發(fā)作比躁狂或輕躁發(fā)作持續(xù)的時(shí)間要長得多 。由于這個(gè)原因，雙相情感障礙經(jīng)常被誤診為重度抑郁癥 。
然而，也有證據(jù)表明在某些情況下雙相情感障礙可能被過度診斷，特別是當(dāng)臨床醫(yī)生僅僅依靠自我報(bào)告的篩查工具時(shí)，因?yàn)橛凶C據(jù)表明篩查工具對雙相情感障礙的診斷有很高的假陽性率 。在多達(dá)三分之一的患者中，雙相情感障礙直到出現(xiàn)癥狀10年后才被診斷出來 。
流行病學(xué)和疾病負(fù)擔(dān)
雙相情感障礙在全球所有疾病中排名第17位，是主要的殘疾來源 。世界精神健康調(diào)查組織報(bào)告說，雙相情感障礙的終生患病率和12個(gè)月患病率分別為2.4%和1.5% 。
患病率因國家而異，可能是由于方法問題和文化差異 。例如 ， 一項(xiàng)系統(tǒng)回顧和薈萃分析顯示，中國雙相情感障礙的終生患病率為0.11% 。男性和女性I型雙相情感障礙的患病率相似，而女性 II 型雙相情感障礙的患病率更高 。
在觀察性研究中，一些非精神病學(xué)的醫(yī)學(xué)和社會(huì)學(xué)條件已被確定為雙相情感障礙的可能危險(xiǎn)因素，盡管這些發(fā)現(xiàn)中很少有高質(zhì)量的證據(jù)支持 。例如 ， 最近的一項(xiàng)研究顯示腸易激綜合征、童年逆境和雙相情感障礙之間存在初步的聯(lián)系 。
由于雙相情感障礙通常首先出現(xiàn)在兒童和青少年的成長期，因此，發(fā)育、教育和職業(yè)通常受到不利影響 。急性發(fā)作或緩解期的認(rèn)知和心理社會(huì)功能障礙加重了這些問題 。
大約6-7%的雙相障礙患者會(huì)自殺；有證據(jù)表明，雙相情感障礙患者的自殺率是普通人群的20-30倍 。一些社會(huì)人口和臨床因素可能有助于將雙相情感障礙患者的自殺風(fēng)險(xiǎn)分層(表1) 。
表1 雙相情感障礙患者自殺企圖和自殺死亡的危險(xiǎn)因素
雙相情感障礙患者同時(shí)患有精神疾病的比率很高，包括焦慮(估計(jì)71%的雙相情感障礙患者存在)、物質(zhì)濫用(56%)、人格障礙(36%)和注意力缺陷多動(dòng)障礙(10%至20%) 。
當(dāng)這些額外的問題出現(xiàn)時(shí) ， 它們會(huì)增加疾病負(fù)擔(dān)并惡化預(yù)后 。針對這些共病情況已經(jīng)提出了有針對性的干預(yù)措施 。然而，共病精神障礙的高比率可能也反映了我們目前的診斷系統(tǒng)未能捕捉到單個(gè)患者的整體精神健康 。
密碼安全知識(shí)：1、用戶名要設(shè)置足夠長度的密碼，最好使用大小寫混合和特殊符號(hào)，不要為了好記而使用純數(shù)字密碼 。2、不使用與自己相關(guān)的資料作為密碼，如自己或家人的生日、電話號(hào)、身份證號(hào)、門牌號(hào)、姓名簡寫，這樣很容易被熟悉你的人猜出 。3、最好不用單詞做密碼，如果要用，可以在后面加數(shù)字或特殊符號(hào)，這樣可以減小被猜出的機(jī)會(huì) 。4、不要將所有的口令都設(shè)置為相同的，可以為每一種加上前綴 。5、密碼要經(jīng)常更換 ， 特別是遇到可疑情況的時(shí)候 。
與普通人群相比 ， 雙相情感障礙患者中更常見的是慢性疾病 ， 如代謝綜合征(影響37%的雙相情感障礙患者)、偏頭痛(35%)、肥胖(21%)和2型糖尿病(14%) 。與一般人群相比，雙相情感障礙患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)大約是前者的兩倍，這歸因于該人群較高的自殺和身體疾病發(fā)病率 。
遺傳和神經(jīng)生物學(xué)特性
雙相情感障礙的遺傳性估計(jì)范圍為70-90% 。關(guān)于雙相情感障礙潛在的遺傳學(xué)和神經(jīng)生物學(xué)途徑的初步發(fā)現(xiàn)已經(jīng)從全基因組關(guān)聯(lián)研究中獲得 。許多小效應(yīng)的基因被認(rèn)為是導(dǎo)致這種疾病的原因 。
例如，2019年的一項(xiàng)全基因組關(guān)聯(lián)研究確定了30個(gè)重要的基因座，其中20個(gè)之前沒有被識(shí)別 。一項(xiàng)通路分析顯示了雙相人群中豐富的基因集 ， 包括參與調(diào)節(jié)胰島素分泌和內(nèi)源性大麻素信號(hào)傳導(dǎo)的基因集 。然而 ， 這些常見的風(fēng)險(xiǎn)變異總共只占該疾病整體遺傳能力的25%左右 。此外，常見的遺傳變異被認(rèn)為與環(huán)境危險(xiǎn)因素相互作用，但后者也沒有得到很好的證實(shí) 。
一種點(diǎn)燃假說假定了一個(gè)模型來解釋逐漸的應(yīng)激敏感導(dǎo)致反復(fù)發(fā)生的情感事件 。在這個(gè)模型中，雙相情感障礙的第一次發(fā)作發(fā)生在暴露于應(yīng)激源之后，而隨后的發(fā)作可以在沒有暴露于可識(shí)別的應(yīng)激事件的情況下發(fā)生 。如果疾病沒有得到治療，或者患者暴露于精神活性物質(zhì)中，或者存在吸煙或久坐行為等生活方式風(fēng)險(xiǎn)，那么支持點(diǎn)燃假說的機(jī)制可能會(huì)得到加強(qiáng) 。不良特征的表觀遺傳機(jī)制也被認(rèn)為是造成這種現(xiàn)象的原因 。
在對情感障礙反復(fù)發(fā)作的一些研究中，已經(jīng)觀察到大腦結(jié)構(gòu)和細(xì)胞功能的逐步改變，稱為神經(jīng)進(jìn)程 。長期的疾病發(fā)作與前額葉皮層等大腦區(qū)域的皮質(zhì)厚度減少有關(guān) ， 而前額葉皮層可能在壓力調(diào)節(jié)中發(fā)揮作用 。
表觀遺傳機(jī)制，線粒體功能失常，維持神經(jīng)可塑性的途徑，炎癥和氧化應(yīng)激和亞硝化應(yīng)激的增加都被認(rèn)為是雙相情感障礙中促進(jìn)神經(jīng)進(jìn)展的因素 。下丘腦-垂體-腎上腺軸的畸變也被認(rèn)為在雙相情感障礙的病理生理和進(jìn)展中起重要作用 。
神經(jīng)進(jìn)展可能導(dǎo)致認(rèn)知和功能障礙的惡化 。支持神經(jīng)進(jìn)展的機(jī)制也可能導(dǎo)致雙相情感障礙患者并發(fā)疾病的高患病率，以及過早死亡 。例如，2型糖尿病在多發(fā)性雙相情感障礙患者中的患病率高于單期雙相情感障礙患者 。
最后，一些證據(jù)表明，隨著雙相情感障礙病情的發(fā)展 ， 對穩(wěn)定情緒藥物的反應(yīng)可能會(huì)降低 。然而，雙相情感障礙的病程和軌跡具有異質(zhì)性，并且在整個(gè)疾病過程中，有亞組患者保持了認(rèn)知和心理社會(huì)功能以及生產(chǎn)力 。
管理
一般原則
大多數(shù)雙相情感障礙患者最初都向初級保健臨床醫(yī)生尋求幫助 。一項(xiàng)薈萃分析表明 ， 在初級護(hù)理實(shí)踐中使用的協(xié)作護(hù)理模式改善了包括雙相情感障礙在內(nèi)的精神疾病患者的心理和身體健康結(jié)果 。
在對情感障礙進(jìn)行診斷評估期間，應(yīng)排除情緒情感發(fā)作的醫(yī)學(xué)和精神病學(xué)狀況 。例如，物質(zhì)使用障礙和精神病性障礙(如分裂情感性障礙)是雙相情感障礙鑒別診斷的一部分，因?yàn)樗鼈兛梢员憩F(xiàn)為偶發(fā)的精神障礙 。此外 ， 額顳葉癡呆、神經(jīng)梅毒、甲狀腺功能減退、貧血引起的疲勞和充血性心力衰竭的早期階段，以及特殊的抗神經(jīng)抗體綜合征，都是雙相障礙鑒別診斷的一部分 。
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有幾個(gè)因素會(huì)影響初始治療的選擇，包括患者的偏好、同時(shí)存在的醫(yī)療和精神狀況以及以前對治療的反應(yīng)，包括相關(guān)的副作用 。在急性情感發(fā)作期間，應(yīng)確保患者的安全 ， 特別是確定他們是否有自殺或攻擊自己或他人的風(fēng)險(xiǎn)，如果有，應(yīng)采取措施減少風(fēng)險(xiǎn) 。建議與患者討論循證藥理學(xué)和非藥理學(xué)干預(yù)，并盡可能監(jiān)測患者的依從性 。最后，對難治性雙相情感障礙的定義尚有爭議，臨床判斷可用于確定何時(shí)候不受藥物控制 。
急性發(fā)作的治療
1、急性躁狂
抗精神病藥物或心境穩(wěn)定劑是治療急性躁狂和輕躁狂的主要手段 。非藥理學(xué)策略也可用于難治性或嚴(yán)重的患者 。關(guān)于輕躁狂藥物選擇的證據(jù)很少 ， 躁狂治療通常也用于輕躁狂發(fā)作 。
表2列出了經(jīng)FDA批準(zhǔn)的用于治療雙相情感障礙的心境穩(wěn)定劑和抗精神病藥物 。在頭對頭的試驗(yàn)中，未觀察到這些療法在療效上的顯著差異 。網(wǎng)絡(luò)薈萃分析顯示了療效上的一些差異——具體來說，在一些分析中利培酮比阿立哌唑更有效，比丙戊酸鹽更有效 。各種抗躁狂治療的安全性及其耐受性也有所不同(表2) 。
表2 FDA批準(zhǔn)的用于治療雙相情感障礙的藥物
對于急性躁狂患者 ， 如果一種藥物在1-2周后沒有反應(yīng)，可能會(huì)考慮另一種藥物 。抗精神病藥和心境穩(wěn)定劑的組合，特別是對于嚴(yán)重的躁狂，似乎比單獨(dú)用藥更有效 。在一項(xiàng)涉及兒童的試驗(yàn)中，抗精神病藥利培酮比鋰或雙丙戊酸鈉更有效 。然而，這類治療方法的更高療效必須與它們的代謝不良反應(yīng)進(jìn)行權(quán)衡 。
其他的抗精神病藥物在治療急性躁狂方面也是有效的，例如氟哌啶醇和帕利哌酮 。然而，這些藥物還沒有被FDA批準(zhǔn)用于這一適應(yīng)癥 。據(jù)報(bào)道，雙額電休克療法(ECT)，無論是作為單一療法還是輔助療法，對難治性躁狂和攻擊性行為或精神病性癥狀的患者都是有效的 。
2、急性抑郁
盡管雙相情感障礙患者抑郁的時(shí)間比躁狂或輕躁狂要多，但很少有研究關(guān)注該人群的抑郁癥治療 ， FDA目前僅批準(zhǔn)了四種藥物來管理雙相患者的急性抑郁發(fā)作(表2) 。與躁狂發(fā)作相比，在抑郁發(fā)作期間，患者的藥物治療的副作用更多 。因此 ， 通常采用較低的初始劑量，并逐步調(diào)整劑量 。
由于只有有限數(shù)量的藥物被批準(zhǔn)用于治療雙相抑郁，因此在臨床實(shí)踐中 ， 通常聯(lián)用其他治療方法 。比如抗精神病藥物和心境穩(wěn)定劑，它們也得到了臨床試驗(yàn)證據(jù)的支持 。
例如，在一項(xiàng)薈萃分析中 ， 奧氮平和氟西汀聯(lián)合使用比單獨(dú)使用奧氮平更有效 。鋰聯(lián)合拉莫三嗪治療雙相抑郁癥優(yōu)于安慰劑加鋰(反應(yīng)率51.6% vs. 31.7%) 。此外，喹硫平和拉莫三嗪的聯(lián)合應(yīng)用已被證明優(yōu)于喹硫平 。魯拉西酮已獲FDA批準(zhǔn)用于治療成人雙相抑郁，在治療10-17歲雙相抑郁急性發(fā)作的6周隨機(jī)、安慰劑對照試驗(yàn)中是有效的 。在一項(xiàng)薈萃分析中 ， 抗精神病藥物卡利拉嗪作為單藥治療雙相抑郁癥急性發(fā)作是有效的(表2) 。
小型、隨機(jī)、對照試驗(yàn)表明，普拉克索、氯胺酮和東莨菪堿治療雙相抑郁癥急性發(fā)作也有一定的療效 。抗炎藥物如非甾體抗炎藥、N-乙酰半胱氨酸、n-3多不飽和脂肪酸和吡格列酮等輔助治療 ， 也被證明對雙相抑郁癥患者具有抗抑郁作用 。然而，較弱的試驗(yàn)設(shè)計(jì)或較少的樣本阻礙了這些制劑有效性和安全性的結(jié)論 。
關(guān)于抗抑郁藥物在治療雙相抑郁中的療效和風(fēng)險(xiǎn)存在爭議 。使用抗抑郁藥物治療可能有轉(zhuǎn)輕躁狂或躁狂的風(fēng)險(xiǎn)，并加速兩者之間的循環(huán) 。然而，一項(xiàng)薈萃分析表明，第二代抗抑郁藥(例如選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑和安非他酮)可能對雙相抑郁癥的短期治療有效；與安慰劑相比，抗抑郁藥的效應(yīng)量較?。?并且在反應(yīng)或緩解率上沒有顯著差異 。
鑒于這些不確定性，一個(gè)專家小組得出結(jié)論，抗抑郁藥在治療雙相抑郁方面的療效證據(jù)有限 ， 但個(gè)體患者可能受益于這些藥物 。此外，I型雙相患者轉(zhuǎn)躁狂的風(fēng)險(xiǎn)似乎高于II型雙相患者；因此 ， I型雙相障礙患者通常避免使用抗抑郁藥，但在必要時(shí)可以同時(shí)使用心境穩(wěn)定劑 。正在測試基于谷氨酸和γ-氨基丁酸相關(guān)機(jī)制的治療方法 。
ECT對難治性雙相抑郁癥患者有效 。此外,有初步的證據(jù)證明了輔助性心理治療方法的療效，如心理教育,認(rèn)知行為治療(CBT),以家庭為中心的治療，辯證行為療法和基于正念的CBT ， 以及人際關(guān)系與社會(huì)節(jié)律療法 。然而，這些治療的效果很小 。
例如 ， 一項(xiàng)薈萃分析顯示，CBT可以減輕雙相情感障礙患者的抑郁癥狀 ， 但影響程度為小到中等 。在雙相情感障礙的兒童和青少年中，除了技能培養(yǎng)和CBT外，家庭教育是有效的，盡管需要更大規(guī)模的對照試驗(yàn)來證實(shí)這一觀察結(jié)果 。最后，運(yùn)動(dòng)可能有助于治療急性雙相抑郁癥；但是 ， 運(yùn)動(dòng)作為單一治療方法的證據(jù)是有限的 。
維持治療
雙相情感障礙的慢性和復(fù)發(fā)性使得維持治療很重要 。這種治療的目的是防止出現(xiàn)情感發(fā)作和累贅的情感癥狀，通常需要結(jié)合藥物、心理和生活方式的干預(yù) 。理想情況下，維持治療應(yīng)在發(fā)病后不久開始 。
鋰仍然是預(yù)防雙相情感障礙抑郁和躁狂復(fù)發(fā)最有效的藥物之一 。網(wǎng)絡(luò)薈萃分析顯示，與安慰劑相比，鋰治療的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)比為0.62 。BALANCE試驗(yàn)是一個(gè)多中心，隨機(jī) ， 開放標(biāo)簽的試驗(yàn)，將330名雙相I型患者分配到鋰單藥治療、鋰 丙戊酸鈉或丙戊酸單藥治療組 。在24個(gè)月時(shí) ， 單鋰或鋰 丙戊酸鈉在預(yù)防復(fù)發(fā)方面比單丙戊酸鈉更有效 。這些發(fā)現(xiàn)得到了一項(xiàng)系統(tǒng)綜述和薈萃分析的支持，結(jié)果顯示鋰在預(yù)防躁狂和抑郁發(fā)作方面都有效 。
盡管鋰具有長期療效，但也可能出現(xiàn)副作用 ， 包括腎功能衰竭、甲狀腺功能減退、多飲、多尿、震顫以及外周血鈣和甲狀旁腺激素水平升高 。在一項(xiàng)試驗(yàn)中，單獨(dú)使用喹硫平和喹硫平 鋰或喹硫平 雙丙戊酸的聯(lián)合使用也被證明是治療雙相情感障礙的有效維持療法 。
所有用于治療雙相情感障礙的藥物都有潛在的重要副作用，建議在整個(gè)治療過程中對患者進(jìn)行監(jiān)測 。例如，在接受鋰治療的患者中，定期監(jiān)測血清促甲狀腺素、鈣和鋰的水平以及腎功能 。對于使用雙丙戊酸或卡馬西平治療的患者，由于存在肝毒性風(fēng)險(xiǎn)，需要定期監(jiān)測肝酶水平(表2) 。對于接受非典型抗精神病藥物治療的患者 ， 需要監(jiān)測體重和代謝指標(biāo) 。
【雙相情感性障礙是什么病 單相情感障礙】雙丙戊酸和卡馬西平是致畸藥物，因此不推薦用于患有雙相情感障礙的育齡婦女 ， 特別是在妊娠的前三個(gè)月 。在妊娠期和產(chǎn)后期間，突然停用穩(wěn)定情緒藥物有復(fù)發(fā)的高風(fēng)險(xiǎn) 。因此 ， 最好在計(jì)劃懷孕之前就決定是否繼續(xù)用藥 。
對于雙相情感障礙患者，如果藥物治療沒有效果，可以考慮維持ECT 。此外 ， 輔助的、循證的心理社會(huì)療法是有效的，并且可以預(yù)防在治療維持階段主要情感發(fā)作的復(fù)發(fā) 。
結(jié)論
雙相情感障礙的診斷和治療在很大程度上仍然是主觀的臨床練習(xí) 。關(guān)注個(gè)體患者的癥狀成分和對每一種處方治療的反應(yīng)，有助于指導(dǎo)治療并為患者和家屬提供預(yù)后 。共病情況，特別是醫(yī)療疾病 ， 作為整體治療計(jì)劃的一部分也需要得到解決 。藥物治療和心理治療各有優(yōu)缺點(diǎn)，因此在應(yīng)用中需要監(jiān)測和技巧 。這種疾病的生物標(biāo)志物的開發(fā)和驗(yàn)證有助于早期診斷和指導(dǎo)治療選擇，這是精準(zhǔn)精神病學(xué)的目標(biāo) 。
容易摔倒的地方：夜里第一次下雪，白天第一次結(jié)冰 。有好幾個(gè)騎自行車的人在大樓陰影里的冰地上摔倒了 。有摔得重些的，鼻子冒出了血，手上開了幾道口子；有摔得輕些的，打地上爬起來 ， 揉揉屁股，罵一句 ， 走了 。其他地方的冰雪都化了，因?yàn)樘柹饋砹耍晃ㄓ写髽恰鷫蚴裁?..
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