一個典型雙相情感障礙案例的臨床解析 _生活百科

【一個典型雙相情感障礙案例的臨床解析】

一位19歲的大男孩。約5年前就讀初中時感到遭同班同學無端疏遠，為此有時候覺得悶悶不樂，心情煩躁，焦慮，敏感，上述不良感受并非長時間持續存在，可以自己調節，或者離開這些讓自己不爽的人際相處環境后也可以自行消失，大多數時間也能像平常一樣找到開心的感覺。總的來說，最初的三年內這些不良情緒對自己的學習和生活倒也沒有太大的不良影響。

1.上述不良情緒體驗雖未達到抑郁癥或焦慮障礙的程度，因為持續時間和嚴重程度(對日常功能的不利影響)均未滿足相應疾病的診斷標準。
2. 但有很多研究發現，青少年時期(尤其青少年期后半段)的一些反復發生的、散在的、看似不起眼的心情不悅、焦慮等問題在其成年早期有可能(當然，不是絕對)發展為某種疾病狀態，如抑郁癥或特定類型的焦慮癥。
兩年前隨著學習壓力的增高，情緒低落、焦慮煩躁明顯加重，很容易發脾氣(易激惹)，凡事皆無興趣。極易疲勞，自卑，自我埋怨、自我否定，人際相處更加敏感。時常覺得腿腳極為沉重，終日犯困，節假日可以連續睡眠超過12個小時。胃口大增，尤其情緒不良時大量進食垃圾食品，半年內體重就增加20幾斤。反復輕生念頭和自傷行為，沒有計劃或舉動。導致學業不能勝任，也不能好好生活。
1. 承接該病例青少年時期的“看似不起眼”的情緒問題，進入成年早期后出現了滿足抑郁癥(或稱抑郁發作)的診斷標準一一“ 疾病”來敲門了;
3. “非典型”抑郁癥狀(Atypical features) :睡眠增多、食欲/體重增加(這兩條是最典型的“非典型”抑郁癥狀) ,人際敏感、灌鉛樣麻痹(“腿腳極為沉重”)一這些非典型癥狀提示更要全面、仔細的搜集有關雙相障礙的相關臨床信息;
上述不良狀態常常持續數月(2~3個) 后被以下狀態所打斷:反復的情緒高漲、興奮、話多、思維和行為過于活躍，人際交往更加主動，有時言行冒失、毛躁，內心常有自大”、“踐”的感覺，甚至有點“目中無人”，盡管不會當眾表現出來。精力過于旺盛，睡眠減少，專注力明顯提升，尤其在學習和自己的興趣方向上的事情，學習效率極高(有時好的都讓自己感到“出奇”) 。這些狀態與患者一貫的性格特征和言行方式明顯不一樣，但未對自己的日常功能造成顯著的不利影響(除了有時會“得罪人”)，最長持續兩天，后多數轉入另一段持續數月的低落狀態，少部分時間轉入情緒相對穩定的“平靜”狀態，而且每隔數月即發作一次。
1.. 上述狀態中，輕(功能損害不顯著)躁狂的癥狀很典型、很飽滿，病程較短，最長只有兩天，根據ICD-10診斷標準，不滿足雙相障礙--輕躁狂發作的病程標準(至少7天)，但是根據DSM-5可以診斷為“短暫的輕躁狂發作”( 持續2~3天就可以了) ;
2.兩相矛盾，如何臨床操作?盡管上述“高漲”的狀態不滿足輕躁狂7天的病程標準，但是其反復發作(兩年間發作近10余次)使得總體病情充分呈現了“高-低”起伏、波動、不穩定的“雙相”特征，只是沒有呈現出輕躁狂發作的“典型”病程,仍何以考慮診斷“雙相情感障礙，未特定” 。

自兩年前在某醫院診斷為“抑郁癥”，予以艾司西酞普蘭(10mg/天)治療，療效不佳，連續用藥至今，近3個月聯合度洛西汀40mg/d治療，此后，前述興奮和高漲的狀態明顯增多，1~2周即發作一次，最長也就持續2天。
2.即使患者不是“雙相”，按照“單相”抑郁癥的規范治療流程，其抗抑郁治療也屬環充分的治療，艾司西酞普蘭的劑量僅僅為所推薦的最低有效治療劑量，而且嘸謂的延長了無效的療程，一般2~4周起始劑量療效不理想時就可以考慮增加劑量了，6~8周或最長12~ 14周療效仍不理想就要轉換治療方案了;
3. SSRI類(選擇性5-羥色胺再攝取)聯合SNRI類藥物(選擇性5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取)不盡合理，藥理作用重疊了，更需要注意此類聯合治療有導致5-羥色胺綜合征等嚴重不良反應的風險;
4.雙相障礙不推薦單獨使用抗抑郁劑治療(前提是充分的心境穩定治療)，一則是很可能療效不理想，二則是轉躁風險增加，因此，該藥物聯合治療方案可能與過去3個月病程/病情變得更加復雜化具有相關性一一心境高低起伏、不穩定更加顯著，這對后續的心境穩定治療也帶來挑戰;
5.后續治療方案的調整思路:首先，停用度洛西汀;其次,考慮弱化其他抗抑郁劑艾司西酞普蘭的治療，逐漸減量至停用;最后，也是最重要的，強化心境穩定劑的治療，該案例推薦首先鋰鹽(碳酸鋰)單藥治療。

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一個典型雙相情感障礙案例的臨床解析

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